Подагра, обусловленная нарушением почечной функции и характером питания женщин среднего и пожилого возраста – артрозоподобный и ревматоидоподобный варианты подагрического полиартрита

Буленова С.А. к.м.н. Ph.D., ревматолог, ИП «Кабинет ревматолога Ph.D.» г. Алматы

Предполагаемый уровень подагры, обусловленной нарушением почечной функции в девять раз превосходит таковой классической подагры, обусловленной повышенным образованием мочевой кислоты – «Гипоэкскреторы» - 90% и «Гиперпродукторы» - 10%. Однако их популяционные показатели имеют противоположные данные - диагноз «подагра» клиницистами распознается чаще при ее классическом варианте, в патогенетическом механизме которой, чаще всречаемой у мужщин (по различным данным, соотношение м : ж от 7 : 1 до 19 : 1), повышенное поступление с пищей или эндогенное образование мочевой кислоты легко компенсируется адекватным выведением мочевой кислоты почками, обеспечивающим характерные для подагры 3 периода: острый подагрический приступ (артрит), «интервальная» подагра или рецидивирующий подагрический артрит и хроническая тофусная подагра. Поражение почек как результат классической подагры будет иметь место через много лет, а в дебюте острый приступ подагры за счет выделения за сутки здоровыми почками более 750—1000 мг мочевой кислоты прекращается уже через 3—7 дней, и больные, как писал в своих наблюдениях W. Osier, «могут брать призы на беговой дорожке».

Подагра, обусловленная нарушением почечной функции всречается у женщин среднего, пожилого и старческого возраста и связана с перманентно прогрессированным снижением функции почек или недостаточным выделение мочевой кислоты - менее 700 мг в сутки. В следствие неизбежной гибели нефронов и гиперурикемии с последующим неминуемым отложением солей в суставах клиническая картина подагры, у женщин среднего, пожилого и старческого возраста просто не может иметь типичный классический характер, в единственном варианте описанный в медицинской литературе. С возрастом состояние деградации всех тканей сустава возникает не только в результате раннего развития склероза мелких сосудов суставных тканей, но прежде всего нефросклероза и снижения фильтрационной способности почек, и отложения липидов и кристаллов мочевой кислоты на суставных поверхностях. В основе такой подагры постоянная (перманентная) гибель нефронов, за счет чего подагрический процесс приобретает хроническое течение без промежутков ремиссии и при отсутствии исследований в этом направлении ее чаще распознают не как подагру, а как полиостеоартроз или даже ревматоидный артрит [5], в зависимости от локализации отложения кристаллов моноурата натрия (МУН), в соответствующих этим заболеваниям суставах – дистальных и проксимальных межфаланговых суставах кистей при артрозподобном поражении суставов, и пястнофаланговых – при ревматоидноподобном полиартрите.

Цель исследования – изучить этиопатогенетические причины, клинические особенности и трудности диагностики подагры, обусловленной нарушением почечной функции у женщин среднего, пожилого и старческого возраста в свете современных особенностей ее хронического и атипичного течения – артрозоподобного и ревматоидоподобного вариантов, особое значение придается клинико-анамнестическим данным и показателям ряда рутинных анализов, оказывающихся подчас более информативными и доказательными, чем многие инструментальные методы диагностики, не обеспечивающие необходимой специфичности картины.

Актуальность изучения этиопатогенетических причин, клинических особенностей и трудностей диагностики подагры, обусловленной нарушением почечной функции у женщин среднего, пожилого и старческого возраста обусловлена широкой распространенностью почечной недостаточности и кристаллических артритов. В статистической структуре после остеоартроза второе место принадлежит подагре. Хотя по этиологической, клинической и прогностической значимости несомненно, первое, так как диагноз «первичный остеоартроз» прозаичен, непонятен и сам, по всей вероятности, является подагрой. Эти заболевания считаются основной проблемой гериатрической патологии суставов, и, оба, в народе объясняются «отложением солей» в них [3]. Подагрический полиартрит обусловленный нарушением почечной функции приобретает распространенный характер и из-за возможности присоединения остеопороза, часто осложняемого переломами, приводит к тяжелой смерти. Фоном и основной причиной для развития атипичной почечной подагры, в частности артрозоподобной, у женщин пожилого и старческого возраста в Казахстане нередко является повышенное потребление пуринов содержащихся в национальных деликатесах, и отсутствие обильного употребления спиртных напитков, накануне приступа артрита, приводящих к развитию классической мужской подагры [1].

С возрастом число больных подагрой женщин обусловленной нарушением функции почек увеличивается, и частота подагры у мужчин и женщин к возрасту старше 60 лет становится эквивалентной. Это объясняется утяжелением мультиморбидной старческой патологии почек у женщин с одновременным увеличением уровня гипеурикемии, возрастающей к финальному отрезку жизни, достигающей кумулятивного уровня более чем 600 мкмоль/л и приводящей к распознаванию подагры у 305 человек из 1000 населения [1]. Такая динамика нарастания частоты подагры обусловленной нарушением функции почек с увеличением возраста обусловлена увеличением числа, но низкой выявляемостью «факторов риска», способствующих возникновению этого заболевания. К числу факторов, определяющих большую распространенность подагры обусловленной нарушением функции почек в том числе среди лиц старшего возраста, относятся следующие:

- Связана с плохой диагностикой недостаточности функции почек, когда уровень креатинина и мочевины по старой классификации хронической почечной недостаточности – ХПН, не отражают тяжесть состояния, а наиболее информативные и надежные величины скорости клубочковой фильтрации (СКФ), вычисляемая по формуле Кокрофта-Голта и новая классификация по стадиям Хронической Болезни Почек – ХБП, в 2002 г. предложеная американскими нефрологами(K/DOQI) и получившими мировое признание в нашей стране еще не используются в поликлиниках. «Хроническря болезнь почек» - ХБП, понятие значительно шире определения «хроническая почечная недостаточность» - ХПН, указывает на прогрессирование гибели нефронов в результате преобладания фибропластических процессов, приводящих к замещению функционирующих нефронов соединительной тканью и сморщиванию почек – единого механизма повреждения для всех хронических повреждений в почках, несмотря на многообразие этиологических факторов, призвано привлечь внимание врача уже на ранних этапах.

О несвоевременной выявляемости сниженной почечной функции в нашей стране говорит рост числа пациентов в терминальной стадии (СКФ менее 15 мл/мин) с нарастающей гипоксией всех тканей, ацидозом и интоксикацией продуктами нарушенного обмена, нуждающимиcя в услугах аппарата «исскуственная почка» – диализе. Со слов д.м.н., нефролога К. Кабулбаева «в Республике Казахстан за последние 10 лет число диализных центров в Казахстане увеличилось от 24 до 40 это более чем на 40%. Число пациентов на аппарате «искусственная почка» за последние 5 лет выросло на 300% - от 560 до 1608 человек!». Отмечается неуклонный рост уровня ХПН в мире. В России в последнее десятилетие ХПН регистрируется с частотой 100 — 600 человек на 1 млн населения, в США — 600-700; ежегодная заболеваемость составляет 50 -100 новых случаев на 1 млн. населения [6 ]. в 1996—1998 г.г. количество взрослых больных с ТХПН на 1 млн. жителей составило 269 — 355 [5], в последнее десятилетие возрастало и в 2005 г. превысило 600 на 1 млн населения [10].

К сожалению, прогрессирующая почечная недостаточность развивается незаметно и у большинства пациентов происходит потеря более 90 % почечной функции к моменту появления симптоматики.

- Диагностика гиперурикемии и метаболического ацидоза ХБП приводящие к подагре, обусловленной нарушением почечной функции страдает в таких же катастрофических масштабах, как и диагностика самой ХБП. Ранее гиперурикемией считали уровень мочевой кислоты выше 420 мкмоль/л, основываясь на точке супернасыщения сыворотки уратами, при которой начинают образовываться кристаллы моноурата натрия (МУН). Европейская лига по борьбе с ревматизмом рекомендует считать гиперурикемией уровень мочевой кислоты выше 360 мкмоль/л (6 мг/дл), что основано на результатах исследований, продемонстрировавших 4-кратное повышение риска развития подагры у мужчин и 17-кратное у женщин при превышении указанного уровня сывороточной мочевой кислоты [4]. Кратковременность гиперурикемии за счет быстрого откложения МУН в суставах и почках (сначала в виде солей, далее в виде камней), и «нормолизация» уровня мочевой кислоты в крови, также способствуют затруденной диагностики подагры обусловленной нарушением почечной функции.

- Многие хронические нефропатии пожилого и старческого возраста, длительное время остаются нераспознанными, что связано с существующим преувеличением клиницистами собственно «возрастного» фактора в ухудшении почечной функции. Поэтому существует связанное с возрастом повышение частоты встречаемости терминальной стадии ХПН - 680 случаев на 1 млн населения для пациентов в возрасте 65-74 лет. Несвоевременная диагностика почечных болезней у пожилых определяется в большей степени тем обстоятельством, что многие варианты поражения почек у них имеют «стертую» клиническую картину, хотя и почечная недостаточность при этом может развиваться драматически быстро. Следует также учитывать феномен «мультиморбидности» старческой почки, подразумевающей возможность сочетания нескольких хронических нефропатий (иногда трех и более) у одного человека [7]. К хроническим нефропатиям наиболее часто всречающимся у пожилых женщин относятся латентно протекающий пиелонефрит и диабетическая нефропатия, обусловленная осложнением сахарного диабета 2 типа при четырехкомпонентном метаболическом синдроме.

- Увеличение доли латентного пиелонефрита у лиц пожилого и старческого возраста среди всех заболеваний почек – 15-25%. Анализ частоты этой патологии почек по десятилетиям (от 60 до 80 лет и старше) свидетельствует о прогрессирующем ее нарастании как у мужчин, так и у женщин – соответственно 12,6-25,6-36,4% и 19,4-22,4-29,6%. В этом возрасте почти в 80% случаев пиелонефрит является причиной, так называемой почечной смерти [7].

- Растет также доля одного из самых грозных осложнений сахарного диабета диабетической нефропатии (ДН) и у пожилых женщин с метаболическим синдромом она соответствует 34,2% случаев [12]. Следует сказать, что диабетическая нефропатия при сахарном диабете I типа развивается чаще, нежели при СД II типа. Однако, сахарный диабет II типа хотя более распространен, но, в связи с отсутствием микроальбуминурии в широком использовании, плохо выявляем. Характерной особенностью ДН является медленное развитие тяжелой патологии почки по типу диффузного или узелкового гломерулосклероза, при этом большую роль играет продолжительность основного заболевания (сахарный диабет). В индустриальных странах распространённость метаболического синдрома среди лиц старше 30 лет составляет 10—20 %, в США — 25 %. Считается, что метаболический синдром — болезнь людей среднего возраста и, преимущественно, женщин [10].

Клинические проявления подагры, обусловленной нарушением почечной функции зависят от темпа снижения СКФ и уровеня гипеурикемии, несомненно связанных с формы патологических процессов в почках: от умеренного снижения при пиелонефрите, приводящих к артрозоподобной подагре, до быстрого – при диабетической нефропатии, способствующих развитию ревматоидоподобного подагрического артрита.

При ХБП с исходной локализацией патологического процесса в почках, а чаще всего – это латентно протекающий нелеченный хронический пиелонефрит у пожилых женщин, подагра имеет артрозоподобный вариант. Однако, вместо M10.3 подагры, обусловленной нарушением почечной функции, официально в ревматологии выставляется диагноз первичный остеоартроз с различными его вариантами – M15.1 узлы Гебердена (с артропатией)(рис 3-4) M15.2 узлы Бушара (с артропатией) (рис 4), M17.0 первичный гонартроз двусторонний M18.0 первичный артроз первого запястно-пястного сустава двусторонний, (M20.2) ригидный большой палец стопы (hallux rigidus) и латеральное отклонение большого пальца (hallux valgus) (рис 2).

Достоверный диагноз подагры устанавливается после выявления кристаллов моноурата натрия (МУН) (3-30 мкм, характерная иглообразная форма и оптические свойства — отрицательное двойное преломление луча) в синовиальной жидкости (СЖ) или в содержимом тофуса с помощью поляризационной микроскопии. Даже при отсутствии поляризационного микроскопа типичные клинические проявления классической подагры - интермиттирующее воспаление (ПлФС) и острая атака с быстрым развитием выраженной боли, эритемы и воспаления, достигающие максимума в течение 6-12 часов, позволяют своевременно заподозрить подагру, т.к. отличаются высокой чувствительностью и специфичностью.

В сравнении с классической подагрой моноартрита первого плюснефалангового сустава артрозная деформация того же сустава - Hallux Valgus, внешне напоминает хронический подагрический артрит (См рис 1 и 2. Поиск кристаллов МУН, обеспечивающий достоверный диагноз, из-за отсутствия самой синовиальной жидкости в первом ПлФС при Hallux Valgus не осуществим. Поэтому долгие годы пациенты с атипичной хронической подагрой остаются без достоверного диагноза.

Известно, что дефиниция остеоартроза – тяжелого заболевания опорно-двигательного аппарата, сопровождающегося поражением всех компонентов сустава, в первую очередь хряща, субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок [2] также определяет рост заболеваемости резко увеличивающемся с возрастом, достигая трети населения в пожилом и старческом возрастах, распространенность остеоартроза суставов кистей в европейских популяциях составляющей 10% лиц в возрасте 40-49 лет и 92% - в возрасте старше 70 лет (>90% у женщин и 80% у мужчин) [4]. Тенденция к старению населения приводит к тому, что количество больных становится больше год от года, и вместе с остеоартрозом по статистически данным клиницистов Европы и США отмечается рост таких широкораспространенных заболеваний как метаболический синдром, ожирение, ИБС, АГ и СД 2 типа, пиелонефрит, почечная недостаточность, остеопороз, также растет уровень гиперурикемии и подагры, у одних и тех же людей, связанных, по-всей вероятни общими патофизиологическими механизмами. Безуспешность в лечении остеоартроза с использованием достаточно большой группы препаратов, обладающих хондропротекторным действием, предполагают отсутствие первичного артроза как самостоятельной нозологической единицы, и нераспознанность в таких случаях подагры, обусловленной нарушением почечной функции. На долю остеоартроза, диагноза, которым терапевты прикрываются «как защитным зонтиком», когда пациент непонятен, приходится 69-70% в структуре всех ревматических болезней. Социальные потрясения, которые заболевание остеоартроз вызывает у пациента: резкое снижение двигательной активности приводящее к выраженному снижению уровня качества жизни, социальной дезадаптации, потере трудоспособности, а в крайних формах и способности к самообслуживанию, обусловлены не только его высокой распространенностью, но и тем фактом, что в настоящий момент без адекватного диагноза нет и достаточно эффективного патогенетического лечения этого заболевания. Общепринятый подход до определенного момента является сугубо симптоматическим (уменьшение воспалительных явлений в суставной сумке, лечение боли). При всем при этом до сих пор, а затем становится сугубо радикальным — удаление пораженного сустава с заменой его имплантатом [6].

При ХБП в виде диабетической нефропатии, постепенно приводящей к развитию тяжелой патологии почки по типу диффузного или узелкового гломерулосклероза, отложение кристаллов МУН отмечается уже в пястнофаланговых суставах кистей, при этом подагра приобретает реваматоидоподобный вид, но вместо подагры, обусловленной нарушением почечной функции, клиницистами часто выставляется диагноз ревматоидный артрит.

Тогда как ревматоидный артрит (РА) встречается в популяции лишь в 1% случаев, остается одной из наиболее тяжелых нозологических форм поражения суставов. РА требует выкосодифференцированной точности, поскольку имеет много симулирующих его вариантов, и один из наиболее частых – ревматоидоподобный подагрический полиартрит. Аутоиммунный процесс при РА, приводящий к формированию эрозивного полиартрита, к закрытию суставных полостей и инвалидизации требует своевременной базисной цитостатической терапии. При отсутствии своевременной диагностики ревматоидоподобного варианта подагры обусловленной нарушением функции почек в практике ревматологов происходит гипердиагностика ревматоидного артрита, явление однозначно опасное для здоровья подобных пациентов. Поскольку поспешный диагноз непременно влечет за собой гормональную и цитостатическую терапию, в последствии подавляющую иммуннитет, и приводящую к обострению всех хронических очагов инфекции у пациентов, и так имеющих проблемы с почечной детоксикацией. Также при гипердиагностике РА последует закономерное назначение стероидной терапии, что несомненно пожилым людям, склонным к переломам из-за других причин остеопороза (менопаузой и снижением почечной функции) усилит потерю плотности костной ткани и число переломов.

В три, четыре раза по сравнению с общей популяцией растет распространенность почечных остеодистрофий что усугубляют трудности дифференциальной диагностики подагры с ревматоидным артритом, поскольку сам ревматоидный артрит также сопровождается остеопорозом.

Чтобы определиться с диагнозом подагра или ревматоидный артрит, и дальнейшей тактикой лечения в классификации МКБ 10 для таких случаев существует M06.9 Ревматоидный артрит неуточненный.

Клинический материал и методы исследования. В частном кабинете ревматолога ИП «Кабинет ревматолога Ph.D.» г. Алматы на базе частного медицинского центра ТОО «PHARMA ltd» проведен анализ 32 больных в возрасте от 40 до 86 лет. Критерием для включения больных в исследование было: гиперурикемия выше 340 мкмоль/л и наличие патологии почек и суставного аппарата с клиникой артроз/артрита и ревматоидного артрита. Средний возраст пациентов составил 56,6 лет, 5 (15,6%) мужчин и 27 (84,4%) женщины.

В зависимости от клинических проявлений обследованные пациенты были распределены в 2 группы (табл. 1).

1-ю группу составили 23 больных с клиникой остеоартроза (средний возраст 62,0 лет), 2-ю группу – 9 больных с клиникой ревматоидного артрита (средний возраст 67,5 лет).

Таблица 1

Распределение больных с суставным синдромом по клиническим проявлениям остеоартроза и ревматоидного артрита и по полу.

Группы больных	Клинические проявления	Мужчины		Женщины		Всего
Группы больных	Клинические проявления	In	%	In	%	In	%
1	Остеоартроза	4	12,5	19	59,4	23	71,9
2	Ревматоидного артрита	1	3,1	8	25,0	9	28,1
Итого		5	15,6	27	84,4	32

Уровень скорости клубочковой фильтрации (СКФ) рассчитывался по формуле Кокрофта-Голта [6] с использованием только одного лабораторного теста - концентрации креатинина сыворотки и ряда других переменных: возраст (годы), вес (кг) и пол:

СКФ = (140-Возраст (в годах))*вес (в кг)* К (0,85 – жен; 1 - муж)/креатинин (мкмоль/л)*0,82

Результаты СКФ оценивались по стадиям «Хронической болезни почек» (ХБП, CKD – chronic kidney disease), [6]

Стадии Хронической Болезни Почек:

1	Повреждение почек с нормальной или повышенной СКФ	120 мл/мин более
2	Повреждение почек с лёгким снижением СКФ	60 – 89 мл/мин
3	Умеренное снижение СКФ	30 – 59 мл/мин
4	Выраженное снижение СКФ	15 – 29 мл/мин
5	Почечная недостаточность	менее 15 мл/мин (терминальная)

Также учитывались все компоненты метаболического синдрома: избыток массы тела или ожирение, артериальная гипертензия, сахар крови, уровень липидов сыворотки. Индекс массы тела рассчитывался по формуле: ИМТ (индекс массы тела) = масса тела (кг) / [рост (м)]².

Состояние почек оценивалось по ОАК, ОАМ, уровню мочевой кислоты, микроальбуминурии – МАУ, сывороточнму креатинину, СКФ, УЗИ почек, бакпосеву мочи и по инновационному методу URIN SYSTEM Plus – системе для подсчета общего количества бактерий мочевого тракта, их предварительной идентификации и определения чувствительности.

Состояние массы тела	ИМТ	риск сопутствующих болезней
нормальная масса тела	18,5-24,5	обычный
лишняя масса тела	25-29,9	повышенный
ожирение 1-й степени	30-34,9	Высокий
ожирение 2-й степени	35-39,9	очень высокий
ожирение 3-й степени	> 40	чрезвычайно высокий

Для выявления РА, РеА, ОП использовались показатели: СРБ, РФ, АЦЦП, Денситометрии, ИФА на бруцеллез, хламидии, иерсиниоз, ПЦР кал на кампилобактер, хеликобактер, R-графия и МРТ суставов.

Результаты и их обсуждение. Подагрический артрит, обусловленный нарушением почечной функции, был выявлен у 23 (71,9%) пациентов среднего и пожилого возраста, пролеченных в ИП «Кабинете Ревматолога Ph.D.» г. Алматы за 2013 г. был диагностирован на основании жалоб, анамнеза, осмотра, результатов клинико-лабораторных методов исследования, с выявлением синдрома почечной недостаточности, гиперурикемии суставного синдрома с положительной динамикой после проведенного противоподагрического лечения.

Таблица 2

Распределение больных с суставным синдромом по полу и по клиническим вариантам первичной подагры, обусловленной нарушением почечной функции.

Группы больных	Клинические варианты подагры	Мужчины		Женщины		Всего
Группы больных	Клинические варианты подагры	In	%	In	%	In	%
1	Артрозоподобный	4	17,4	15	65,2	19	82,6
2	Ревматоидоподобный	1	4,3	3	13,0	4	17,4
Итого		5	21,7	18	78,3	23

Таблица 3. Структура диагностированной ХБП по сдадиям при артрозоподобной и ревматоидоподобной вариантах подагры

	Клинические варианты подагры	Артрозоподобный		Ревматоидоподобный		Всего
	Клинические варианты подагры	In	%	In	%	In	%
1	Повреждение почек с нормальной или повышенной СКФ	7	30,4	2	8,7	9	39,1
2	Повреждение почек с лёгким снижением СКФ	6	26,1	-	-	6	26,1
3	Умеренное снижение СКФ	6	26,1	2	8,7	8	34,8
4	Выраженное снижение СКФ	-	-	-	-	-	-
5	Терминальная почечная недостаточность	-	-	-	-	-	-
	Итого	19	82,6	4	17,4	23

У 19 пациентов – 82,6% (табл 2) (средний возраст 61,1 год), из которых 4 мужчин и 15 женщин достоверно установлена артрозоподобная подагра, обусловленной снижением почечной фильтрации с отложением кристаллов МУН в суставах кистей (межфаланговых проксимальных и дистальных), коленных, лучезапястных, плечевых и т.д., некоторые из них много лет без эффекта принимали хондропротекторы по поводу официально диагностированного полиостеоартроза. Артрозодоподобный вариант подагрического полиартрита (таблица 4), развивался на фоне двух причин нарушения почечной функции – в 57,9% хроничесого пиелонефрита (у 9 женщини 1 мужчины) и 57,9% артериальной гипертензии (4 мужчин и 7 женщин), у 3 (15,8%) из этих женщин отмечалась мультиморбидная почка, т.е. имели место обе причины - артериальная гипертензия и хронический пиелонефрит. Т.е. артериальную гипертензию (АГ) важно учитывать не только как компонент метаболического синдрома, а скорее как причину вторичного заболевания почек, приводящую к гибели нефронов и снижению фильтрационной способности и отложению кристаллов МУН в суставах и почках. Пиелонефрит как причина ХБП, имел место часто у женщин (52,6%), тогда ткак артериальная гипертензия – одинаково как у мужчин так и у женщин (21,1%). Из указанных в таблице №3 7 пациентов с 1 стадией ХБП только у 2 нормальная скорость клубочковой фильтрации, остальные 5 человек имели повышение СКФ, или включение резервных почечных нефронов в работу, однако, как правило, после этой стадии отмечается быстрое снижение числа работающих нефронов. Средний уровень гиперурикемии у мужчин с артрозоподобным вариантом подагры был – 415,8 мкмоль/л, у женщин – 377,7 мкмоль/л.

Рис 5. Остеопороз ХБП, Т индекс денситометрии – - 3,8 осложненный переломом тел 8 и 10 грудных позвонков у пациентки 77 лел: креатинин 70 мкмоль/л, СКФ 47 мл/мин, Хронический пиелонефрит, ХБП 3 стадия – умеренное снижение. В общем анализе мочи протеинурия (следы) и лейкоцитурия (скопления до 30 в п/з), (собственные наблюдения).

Рис 6. Артрозоподобный подагрический артрит: узелки Гебердена и Бушара.

Пациенткам по 71 и 74 года обе с СКФ 44 мл/мин, креатинин – 87 и 91 мкмоль/л, уровень мочевой кислоты по 360 и 337 мкмоль/л, с латентной формой

хронического пиелонефрита. Официальный диагноз – остеоартроз, (собственные наблюдения);

Таблица 4 Структура диагностированного хронического пиелонефрита и артериальной гипертензии по сдадиям при артрозоподобной подагре

	ХПн		ХПн/АГ		АГ		Итого
	In	%	In	%	In	%	In	%
мужчин	1	20			4	80%	5	26,3
женщин	7	50	3	21,4	4	28,6	14	73,7
Всего женщин с пиелонефритом	10 (71,4 %)
Всего женщин с гипертензией			7(50%)
Всего	8	42,1	3	15,8	8	42,1	19

У 6 пациентов пиелонефрит был с обостением, и у 5 выявлено латентное течение пиелонефрита. У 4 отмечалась МКБ почек, у 1 из них осложненный характер, по поводу чего пациентка перенеста нефроэктомию в анамнезе.

У одной пациентки с 2-х сторонним гонартрозом и нормальными показателями СКФ (107 мл/мин) уровень мочевой кислоты был отмечен на границе – 342 мкмоль/л, который был чуть меньше гиперурикемии по Eular – 360 мкмоль/л, по-видимому, после кристализации в крови кристаллы МУН частично откладываясь в суставах при нормальной работе почек и выведении из организма ее излишков, также быстро нормолизуются в крови.

Еще у одной из пациенток с удовлетворительной работой почек и нормальным уровнем СКФ – 108 мл/мин обеспечивающей нормальный уровень мочевой кислоты - 271,9 мкмоль/л, артрозоподобная подагра установлена Exuvantibus, т.к. эффект лечения единственного проявления артроза Hallux valgus у нее был положительным от 2-х недельно приема урикозурического БАДа УРИСАН, щелочного питья и противоподагрической диеты (см рис 7).

Среднее СОЭ 24 мм/час, холестерин 6,2, ТГ -1,7, сахар 5,5 причем у 4 женщин показатели глюкозы превышали значение 6,1 и были 6,4-7.

Течение подагрического артрозоподобного артрита у 9 (47,4%) пациентов было отягощено повышением массы тела ИМТ 27-28, у 6 (31,6%) диагностировано ожирение ИМТ 31-34. Лишь у 4 из 19 (21,1%) пациентов ИМТ вес был в пределах нормы 22-25.

Суставная клиника диагностированной подагры имела место по типу гонартроза 15 (78,9%) артроза мелких суставов кистей 8 (42,1%) (рис 6.) у 4 имело место сочетание коленных суставов с поражением суставов кистей или стоп. Реализация хронического атипичной подагры по типу остеоартроза у пациентов пожилого и старческого возраста была результатом острого пиелонефрита у 7 человек – 36,8% , хронического латентного воспалительного процесса – 4 (21,1%), МКБ – у 5 (26,4%).

Рис 7. Ригидный большой палец стопы - подагрический бурсит (hallux rigidus) эффект от 2 недельного лечения противоподагрической терапией или диагноз Exuvantibus.

У 4 пациентов – 17, 4% (табл 2) (3 женщины и 1 мужчина, средний возраст 59,5 лет) диагностирован ревматоидоподобный вариант подагрического полиартрита, с отложением кристаллов МУН в пястно-фаланговых суставах, который развился на фоне снижения почечной фильтрации вследствие диабетической нефропатии, первые проявления которой выявляются с помощью положительной микроальбуминурии. У всех 4 пациентов сахарный диабет, как причина нефропатии, имел различную этиологию. У женщины 71 года с нормальным весом с 20 летнего возраста СД 1 типа – около 7 лет ревматоидоподобный подагрический полиартрит с ульнарной девиацией (рис 7), диабетическая нефропатия с ХБП III ст (СКФ 44 мл/мин) и гиперурикемией - 360 мкмоль/л, АГ 2 ст, риск 4 – ХСН 2б, анемия ХБП. У 2 пациентов – СД 2 тип (1 женщина и 1 мужчина) оба пациента с 4-х компонентным метаболическим синдромом: ожирение 1ст (ИМТ 31 и 34), у каждого АГ 3 ст, риск 4 - ХСН 2б, ИБС гиперхолестеринемия (6,5 и7,3), у мужчины постинфарктный кардиосклероз ПИК (инфаркт миокарда в 2007 г.), у женщины осложненный переломом (перелом ступни в 2005 г) остеопороз. Ревматоидоподобный вариант подагры развился на фоне диабетической нефропатии с ХБП - III и I стадиями (СКФ умерен снижение до 33 мл/мин и повышение до 141 мл/мин, соответственно) и гиперурикемией – 427 и 410 мкмоль/л соответственно.

Еще у 1 пациентки сахарный диабет развился на фоне Helicobacter pillory (HP) ассоциированного панкреатита из-за многолетнего недиагностированного HP-зависимого гастродуоленита, давшего осложнение кроме панкреатита и гепатобилиарной системе с развитием холестатического гепатита. У данной пациентки диабетическая нефропатия с 1 стадией ХБП и повышенными показателями СКФ – 128 мл/мин дал отечный синдром в виде увеличения массы тела (ИМТ 31 без внешних признаков ожирения) и отеков на лице, гипеурикемии – 347,6 мкмол/л.

Отложение кристаллов МУН в пясто-фаланговых суставах и формирование ревматоидоподобного артрита прогрессирует тем быстрее, чем выше темп склерозирования почечной паренхимы или перехода диабетической нефропатии с 1 стадии ХБП с повышением СКФ выше 120 мл/мин и положительной микроальбуминурией, при своевременно назначенной терапии единственно обратимой стадией, к развитию диффузного или узелкового гломерулосклероза быстро приводящего к 5 стадии ХБП – терминальной почечной недостаточности с СКФ ниже 15 мл/мин. Наши наблюдения на пракике подтверждают (табл 3), что чем ниже СКФ (44 и 33 мл/мин) у женщины с СД 1 типа и мужчины с СД 2 типа и выше уровень ХБП (3 ст у обоих), тем более выраженна деформация суставов кистей (табл 3, рис 8 и 9), женщин с СД 2 типа и HP-ассоциированным панкреатитом с СКФ – 141 и 121 мл/мин или 1 ст ХБП, беспокоили только легкая припухлость в области пястнофаланговых суставов и их тугоподвижность. У пациентки с длительным НР-гастродуоденитом осложненным патологией печени, нарушения в системе гемостаза сопровождали суставной синдром изменением цвета кожи кистей и лица по типу синдрома Рейно.

Рис 8. Ревматоидоподобный подагрический артрит при сахарном диабете 1 типа

- у женщины 71 года – диабет 1 тип с 20 лет: креатинин 87 мкмоль/л, СКФ 44 мл/мин, мочевая кислота 360 мколь/л,сахар крови 8,2 ммоль/л), (собственные наблюдения);

Рис 9. Ревматоидоподобный подагрический артрит при сахарном диабете 2 типа

- у мужчины 60 лет – диабет 2 типа и метаболический синдром: креатинин 192 мкмоль/л, СКФ 42 мл/мин, мочевая кислота 427 мколь/л, сахар крови 6,5 ммоль/л, ИМТ 31 – ожирение 1 ст., АГ III, риск IV – ПИК, ИМ 2007 г., МКБ, обострение хр. пиелонефрита, (собственные наблюдения);

Рис 10. Ранний достоверный РА РФ 42,3, АЦЦП – резко положит, ПЦР кал на campylobacter jejuni положительный.

Следует отметить, что значительное превалирование артрозоподобного варианта (82,6% в пожилом возрасте) над ревматоидоподобным вариантом подагры (таблица 2) (17,4% в пожилом и старческом возрасте соответственно), обусловоено превалированием в структуре заболеваний почек пиелонефрита и АГ по 57,9% над диабетической нефропатией – 17,4%.

Из 9 пациентов с клиникой ревматоидного артрита у 5 (55,6%) женщин (средний возраст 48 лет) был выявлен достоверный ревматоидный артрит с высокими титрами РФ и АЦЦП (рис 10). У 3 имелась вторичная подагра, причем у 2 из них – имела место выраженная гиперурикемия – 560 и 432 мкмоль/л на фоне нормальной и повышенной стадий ХБП и еще у 1 пациентки умеренная гиперурикемия – 316 мкмоль/л на фоне ХБП II ст или легкого снижения СКФ. Но подагрический артрит пациенток рассматривался как вторичный процесс на фоне аутоиммунного ревматоидного артрита.

У 4 (17,4) женщин из 23 пациентов с клиникой остеоартроза выявлены другие причины костно-суставного патологии. У двух боли были связаны с осложненым остеопорозом 3 стадии ХБП – застарелым переломом тел грудных позвонков Th8-10 (см рис 5.) без гиперурикемии, у второй с клиникой левостороннего коксартроза выявлен бруцеллез, у третьей пациентки приступы болей в коленных суставах были связаны с псевдоподагрическим артритом, еще у одной ятрогенный стероидный диабет, с тяжелым остеопорозом в 3 местах осложненым переломами ребер, стероидным гастритом, с массивными подкожными кровоизлияниями из-за возникших нарушений в системе гемостаза и Кушингоидом, связанный с неправильной стероидной терапией бруцеллезного артрита коленного сустава.

Таким образом, избыточное несбалансированное питание с годами приводит к ряду проблем со здоровьем у лиц среднего, пожилого, а тем более старческого возраста – повышению массы тела, нарушению обмена веществ, снижению работы почек, метаболичсеким нарушениям, повышению артериального давления, снижению защитных сил организма с развитием вторичной инфекции, костно-суставной патологии с развитием сенильного остеопороза и суставными артропатиями, из которых самые частые остеоартроз и подагра. Клинические проявления всех перечисленных патологических процессов в организме стареющего человека длительное время отсутствуют, внешне проявляясь лишь повышенным весом и, у некоторых повышением артериальной гипертензии. Нарушенный обмен веществ длительно не проявляясь клиническими признаками и не беспокоит пациентов, а лабораторно можно выявить лишь – повышение в крови сахара, холестерина, мочевой кислоты, а при снижениии работы почек – креатинина. А следующий за гиперхолестеринемией, гипертриглицеридемией – стенокардия или инфаркт миокарда, за гипергликемией – сахарный диабет, за гиперурикемией – подагрический артрит, иными словами органические изменения считаются осложнением того или иного, своевременно не выявленного и нелеченного продромального патологического процесса. Также доказано, что до первых проявлений нарушенного углеводного обмена веществ – гипегликемии, имеет место длительная гиперинсулинемия, связанная с избыточной массой тела. Т.е. сахарный диабет, являющийся на сегодняшний день лидером метаболических эпидемий, имеет длительный доклинический период, трудности диагностики, особенно связанные со своевременным выявлением патологии почек и процессами склерозирования нефронов и развитием почечной недостаточности.

Вкупе с диабетом или самостоятельно, но также перманентно снижает фильтрационную способность почек пиелонефрит, особенно в латентном течении с артериальной гипертензией, часто встречающийся у женщин старшей возрастной группы.

Трудности диагностики диабетической нефропатии, латентного пиелонефрита, приводят к нефросклерозу и снижению почечной функции. Лабораторная диагностика которой запаздывает на годы, основываясь только на уровне креатинина, без подсчета скорости клубочковой фильтарации. В литературе первые стадии снижения почек не опираются на клинические проявления, однако нами предполагается, что длительно годами единственным проявлением почечной недостаточности может быть костно-суставной синдром – сенильный остеопороз и остеоартрозная или ревматоидоподобная подагра. Трудности распознавания атипичной подагры привели к длительному существованию первичного остеоартроза применение хондропротекторов у больных с остеоартрозом не ликвидирует суставные проблемы, а приводит к потере времени и средств, и, гипердиагностике РА, где постешность диагностики заканчивается ятрогенными заболеваниями .

Диагностика реактиыных артритов, с последующим развитием вторичного остеоартроза требует специальных дообследований - серологическую ИФА и ПЦР диагностику. В лечении реактивных артритов после соответствующих антибактериальных препаратов существует необходимость в назначении хондропротекторных средств для терапии вторичных артрозов.

Также имеет место возможность сочетания аутоиммунного ревматоидного артрита с подагрой, так как у пациентов с наследственными ревматическими заболеваниями метаболические процессы протекают с той же закомерностью.

Выводы:

У женщин среднего и пожилого возраста повышенное потребление пуринов содержащихся в мясных блюдах (в Казахстане в национальных деликатесах) и отсутствие обильного употребления спиртных напитков, вкупе с латентным и нелеченым пиелонефритом, хронической нефропатией и гиперурикемией обеспечивают атипичный первично-хронический артрозоподобный вариант порагры с формированием хронических тофусов – узелков Гебердена, Бушара при артрозе мелких суставов, при нагрузках на стопы – ригидный 1 палец hallux rigidus с дальнейшей вальгусной деформацией hallux valgus, и полиартрилгиями в других суставах.

У женщин старших возрастных групп с 2 компонентным метаболическим синдромом - с лишним весом и артериальной гипертензией, на фоне латентного и нелеченого пиелонефрита и постоянным потреблением пуринов обеспечивается мультифакториальное нарушение почечной функции, а гиперурикемия при этом приводит к формированиюя артрозоподобного варианта порагры по типу 2-х стороннего гонартроза, атипичность подагры в виде хронической артропатии определяется постоянной нагрузкой на коленные суставы избыточной массой тела.
Как у женщин, так и у мужчин, длительно нелеченая диабетическая нефропатия, значительно ускоряющая снижение почечной функции, ассоциируемая с сахарным диабетом 1 и 2 типов, последней в случае 3-4 компонентного метаболического синдромома, и гиперурикемия приводят к отложению кристаллов МУН в пясно-фаланговых суставах кистей, к хроническому течению подагрического артрита с формированием ревматоидоподобного варианта подагры.
Достоверное РА – высокие показатели АЦЦП, РФ, СРБ, выраженный болебой синдром при поперечном сжатии кистей, более ранний дебют суставного синдрома 20-40 лет.
У пациентов с достоверным и классическим РА основное заболевание, может притекать с явлениями вторичной подагры, так как у пациентов также могут иметь место снижение СКФ с гиперурикемией, лишний вес, и АГ.
Вместе с подагрой, обусловленной сниженной работой почек у пациенток старшей возрастной группы увеличивается частота развития остеопороза. Мультифакториальнось этиологии остеопороза объяктивна – постменопаузальный, а тем более сенильный остеороз обязательно в той или иной мере связаны с деминерализанцией костей наблюдаемой при почечной недостаточности.
Как у женщин, так и у мужчин может иметь место мультифакториальное нарушение суставной функций когда к артрозоподобному варианту порагры присоединяется реактивный артрит – бруцеллез, кампилобактер и иерсиниоз, хламидии инфекции, в таком случае более характерно поражение т/б суставов и позвоночника.
РЕВМАТОЛОГИЯ. Клинические рекомендации. 2 издание исправленное и дополненное 2010 г. Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа». С. 346-357
КЛИНИЧЕСКАЯ РЕВМАТОЛОГИЯ Руководство для врачей. Санкт-Петербург ФОЛИАНТ 2005 г. Под общей редакцией члена-корреспондента РАМН профессора Мазурова В.И. Издание второе, переработанное и дополненное. С. 203-220.
СЕКРЕТЫ РЕВМАТОЛОГИИ. Перевод с английского под общей редакцией д-ра мед. Наук, проф. В.Н. Хирманова. Москва БИНОМ, Санкт-Петербург НЕВСКИЙ ДИАЛЕКТ. 2001 г.
РЕВМАТОЛОГИЯ. НАЦИОНАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВО. Ассоциация ревматологов России. 2008 г. Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа». С. 372-380
INFLUENCING OF A RENAL ANEMIA ON THE THYROID STATUS FOR PATIENTS WITH CHRONIC RENAL FAILURE. Inozemtseva M. P., Panova T. N.Digital scientific journal 2013 №1
Хроническая болезнь почек: терминология, методы оценки прогрессирования и принципы нефропротекции Практическая медицина 07/2008 г. Терапия, Сигитова.
ТРУДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ ПИЕЛОНЕФРИТА В ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ. Э.В. МУДРАКОВСКАЯ, С.Г. ГОРЕЛИК, Н.А. КОЛПАКОВА. ВЕСТНИК НОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ – 2013 – N 1 Электронное издание
ЛЕЧЕНИЕ ОСТЕОАРТРОЗА: роль хондропротекторов. А. Л. Верткин,д.м.н., профессор О. Б. Талибов МГМСУ, Москва. XXI Российский национальный конгресс «ЧЕЛОВЕК и ЛЕКАРСТВО», Medical Journal Лечащий врач 7-11 апреля 2014 г.
ОПЫТ ДЛИТЕЛЬНОГО ПРИМЕНЕНИЯ УРИСАНА У БОЛЬНЫХ ПОДАГРОЙ. Ильина А.Е., Барскова В.Г., Современная ревматология 2009 №2.
Диабетическая нефропатия: фатальное или предотвратимое осложнение? Шестакова М.В. Эндокринологический научный центр РАМН, Москва
МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ У ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1-ГО ТИПА. ЗАВИСИМОСТЬ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИИ ОТ ГЛИКЕМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ (ИССЛЕДОВАНИЕ FINNDIANE) C. Forsblom, DMSc, Folkhаlsan research centre, Biomedicum Helsinki, Finland.

Советы доктора

Search